28º EADV Congress
9 a 13 de outubro de 2019
Madri, Espanha
Carcinoma espinocelular cutâneo: o que os médicos dermatologistas precisam saber
O que mudou em carcinoma cutâneo de células escamosas (CCCE) e o que os médicos dermatologistas precisam saber antes de iniciar a imunoterapia
O carcinoma espinocelular cutâneo (CEC) origina-se do crescimento descontrolado de queratinócitos anormais, principalmente em locais anatômicos expostos ao sol. Se não tratados, os CECs podem penetrar nos tecidos subjacentes e metastizar.1
A grande preocupação de saúde pública relacionada do CEC ocorre devido à sua alta incidência e aos custos médicos associados. O CEC é o segundo câncer mais comum nos Estados Unidos, afetando particularmente os caucasianos.1 Ainda nesse país, o número médio anual de adultos tratados para câncer de pele aumentou de 3,4 milhões em 2002-2006 para 4,9 milhões em 2007-2011 (p<0,001).2
Na Inglaterra, entre 76.977 pacientes com CEC de 2013 a 2015, as taxas padronizadas por idade da primeira lesão foram de 77,3 por 100.000 pessoas/ano entre os pacientes do sexo masculino e de 34,1 por 100.000 pessoas/ano entre pacientes do sexo feminino.3
Os pacientes com CEC apresentam aumento de 25% no risco de mortalidade por todas causas.4 Os fatores de risco de mortalidade específico da doença são lesões com mais de 20 mm de diâmetro, tumor pouco diferenciado, localização em orelha ou lábio, infiltração em tecido adiposo subcutâneo e invasão perineural.5
O diagnóstico inclui o histórico e exame clínico do paciente, biópsia de pele e exames de imagem, em caso de suspeita de metástases.6
O estadiamento da doença foi atualizado em 2017, na oitava edição do TNM staging classification for cutaneous carcinoma of the head and neck.7 Nessa edição, houve revisão dos critérios para a medida máxima do tumor com excisão e avaliação de linfonodo.7
O relatório final da patologia deve incluir o subtipo histológico do tumor, incluindo o diâmetro (clínico, macroscópico ou microscópico), o grau histológico (grau de diferenciação celular) e a profundidade de invasão com a distância da camada granular da epiderme normal adjacente à base da amostra (em mm), o nível anatômico de invasão, além do tecido adiposo subcutâneo e a invasão perineural, se houver.6
Em relação à profilaxia, a nicotinamida demonstra eficácia clínica e um perfil superior de segurança quando comparada a outras terapias disponíveis.6
O tratamento pode envolver cirurgia, radiação e terapia sistêmica. A cirurgia é a excisão da lesão de baixo risco ou, nos casos de alto risco, a cirurgia micrográfica de Mohs para ressecção com margem de segurança.6 A radiação é adjuvante nos casos de metástases de linfonodos, segunda recorrência, envolvimento extracapsular e linfonodos inoperáveis. Já a terapia sistêmica está recomendada para os casos com tumores inoperáveis localmente avançados e nas recorrências, linfonodos inoperáveis e metástases distantes.6,8
Os tratamentos para CEC irressecável e metastático incluem a quimioterapia com cisplatina, carboplatina, 5-fluorouracil (5-FU) e taxanos, a terapia-alvo com cetuximabe e a imunoterapia com cemiplimabe, pembrolizumabe e nivolumabe.6,8
Papel do sistema imune no carcinoma espinocelular cutâneo avançado
Cerca de 79% dos pacientes com 10 carcinomas espinocelulares cutâneos (CECs) ou mais são imunossuprimidos e apresentam risco bem maior de recorrência local e metástases em linfonodos.9 Esses são os resultados da análise de quase 1.000 pacientes com CEC em um estudo retrospectivo de 10 anos.9
O CEC, o tipo mais comum de câncer de pele em receptores de transplantes de órgãos sólidos, apresenta incidência de 65 a 250 vezes maior do que na população em geral, enquanto o carcinoma de células basais, o segundo tipo mais comum, tem incidência 10 vezes maior do que a da população em geral.10
Os fatores de risco são semelhantes aos da população em geral, sendo importante a adoção de estratégias preventivas para mitigar o rápido desenvolvimento de novas lesões de pele pré-malignas ou malignas.10
Os linfócitos T estão envolvidos na progressão e regressão tumorais. O PD-L1 se liga ao receptor de morte celular programado 1 (PD-1) em células T efetoras ativadas, induzindo anergia das células T e bloqueando sua atividade antitumoral. A expressão de PD-L1 está correlacionada com a invasão de infiltrados de células T no CEC invasivo.11
Os melhores candidatos para a terapia com inibidores de checkpoint são os pacientes com doença avançada localmente ou metastática (linfonodos ou sítios distantes). Geralmente, são pacientes com performance no Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 0 ou 1, idade maior que 18 anos, com falha terapêutica com duas cirurgias ou com radiação, ou que não são bons candidatos à cirurgia ou à radiação.12
Examinando a evidência para a imunoterapia no carcinoma espinocelular cutâneo avançado
Além de vários ensaios com novas abordagens para o tratamento de carcinoma cutâneo de células escamosas irressecável ou metastático localmente avançado com quimioterápicos ou terapias-alvo, as imunoterapias com inibidores de checkpoint também estão sendo avaliadas nesse cenário. Entre esses medicamentos, estão o cemiplimabe e o pembrolizumabe.6
De março de 2016 a janeiro de 2017, 26 pacientes com carcinoma espinocelular cutâneo (CEC) avançado foram incluídos em coortes de expansão no estudo de fase 1 e foram tratados com cemiplimabe. Os principais critérios de elegibilidade foram performance no Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 0 ou 1, função orgânica adequada e presença de pelo menos uma lesão que pudesse ser medida de acordo com os Critérios de Avaliação de Resposta de Tumores Sólidos (RECIST). Os pacientes, com média de idade de 73 anos, receberam doses intravenosas de cemiplimabe (3 mg por quilograma de peso corporal) a cada duas semanas e foram avaliados quanto à resposta a cada oito semanas.12
Nas coortes de expansão no estudo de fase 1, observou-se resposta ao cemiplimabe em metade dos pacientes (13 do total de 26 pacientes). Já no estudo de fase 2, a coorte de pacientes com doença metastática apresentou resposta em 28 de 59 pacientes (47%) em cerca de 7,9 meses. Observou-se resposta parcial em 24 pacientes e resposta completa em quatro pacientes.
Como esse estudo de fase 2 demonstrou atividade antitumoral substancial, respostas duráveis e bom perfil de segurança, 59 pacientes continuaram com o acompanhamento, e os resultados de mais 12 meses de tratamento demonstraram resposta (parcial e completa) em cerca de 49% dos pacientes, mas 75,9% continuavam a apresentar resposta após esses 12 meses de acompanhamento. Essa análise demonstrou atividade antitumoral substancial e aumento da resposta com cemiplimabe 3 mg/kg a cada duas semanas em pacientes com CEC metastático.13
Outra análise específica de uma coorte de 78 pacientes com CEC localmente avançado (CECla) tratados com cemiplimabe 3 mg/kg a cada duas semanas apresentou resposta ao tratamento em 43,6% dos pacientes. A taxa de controle durável da doença (doença estável ou resposta por mais de 16 semanas) foi de 62,8%.14
Esses dados concordam com a recente aprovação do cemiplimabe pelo Food and Drug Administration (FDA) para pacientes com CEC metastático ou localmente avançado que não são candidatos à cirurgia ou à radiação curativa.13,14
