Sol naciente sobre las cefaleas: hacia un acceso global a la ciencia, la tecnología y la sanación de las cefaleas.
14 al 17 de septiembre de 2023
Seúl, Corea del Sur
Daily news – 17 de septiembre de 2023
Sesión Científica Plenaria 7
La morfofunción del cerebro de la migraña.
Cambios electrofisiológicos a lo largo del ciclo de la migraña: la danza eléctrica
Fu-Jung Hsiao, Universidad Nacional Yang Ming Chiao Tung, Hsinchu, Taiwán
La migraña es un trastorno neurológico con mecanismos subyacentes complejos. Un estudio aplicó trenes de estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) de 5 Hz al 120 % de la intensidad del umbral motor en reposo (RMT) en la corteza motora de la migraña para centrarse en la interacción entre la excitabilidad cortical anormal y los mecanismos de metaplasticidad cortical en diferentes subtipos de migraña. (Figura 1) Los hallazgos de este estudio sugieren que los cambios en la excitabilidad cortical y las fluctuaciones en el umbral de la metaplasticidad inhibidora son la base de la recurrencia del ataque de migraña y podrían estar involucrados en el proceso de transformación de la migraña de la episódica a la crónica.1
Figura 1. Potenciales evocados motores (PEM) provocados por trenes de rTMS administrados a una intensidad del 120% del umbral motor en reposo en pacientes que padecen migraña sin y con aura.
Traducción
Migraña con aura
Amplitud del PEM (% primer PEM)
Interictal
Preictal
Ictal
Posictal
Número de estímulos
Traducción
Migraña sin aura
Amplitud del PEM (% primer PEM)
Interictal
Preictal
Ictal
Posictal
Número de estímulos
Adaptada de: Cosentino G, et al. Pain. 2014;155(6):1070-1078.1
Los estudios de estimulación magnética transcraneal muestran un reclutamiento desequilibrado de los circuitos inhibidores y excitadores, más consistentemente en el aura, lo que en última instancia resulta en una respuesta sustancialmente distorsionada a los protocolos de neuromodulación.2 Las investigaciones de electroencefalografía resaltan un patrón constante de alfa reducido y ritmos lentos aumentados, ubicados en gran medida en las regiones posteriores del cerebro, que tienden a normalizarse más cerca de los ataques.2 Finalmente, los potenciales evocados no dolorosos sugieren disfunciones en los mecanismos de habituación de las cortezas sensoriales que revierten durante las fases ictales.2
Asignación de papel a áreas cerebrales a partir de estudios de imagen funcional y molecular en pacientes con migraña
Alexandre da Silva, Universidad de Michigan, Ann Arbor, Estados Unidos
Además del uso excesivo de medicamentos sintomáticos, el umbral del dolor térmico (alodinia) también es un factor de riesgo para la migraña crónica, lo que complica la relación entre el uso de opioides y la migraña crónica, ya que los opioides son potentes inductores de hiperalgesia y alodinia.3 Se observa un aumento de la neurotransmisión mediada por receptores opioides µ endógenos en el sistema límbico de pacientes con migraña crónica, especialmente en la amígdala derecha, que está altamente modulada por la frecuencia de los ataques, la intensidad del dolor y la sensibilidad. La cronificación y exacerbación de los ataques de dolor de cabeza tienen un impacto negativo sobre los mecanismos endógenos µ-opioides de los pacientes con migraña.3 Por otro lado, hay una reducción y fluctuación en la liberación ictal de dopamina endógena en los migrañosos. 4 Además, cuanto más larga sea la historia y la recurrencia de los ataques de migraña, menor será la liberación ictal de dopamina endógena.4
La variabilidad momento a momento de la actividad cerebral en estado de reposo desempeña un papel activo en el dolor crónico. La migraña se asocia con alteraciones en la variabilidad de la señal temporal en las vías somatosensoriales ascendentes del trigémino y moduladoras de arriba hacia abajo, lo que puede explicar el dolor y la alodinia relacionados con la migraña. Los patrones contrastantes de conectividad que varían en el tiempo dentro de las vías tálamo-corticales y frontoparietales podrían estar relacionados con una integridad anormal de la red y una inestabilidad para la transmisión y modulación del dolor.5
La neuroimagen se correlaciona con los hallazgos electrofisiológicos
Marco Lisicki, Instituto Conci Carpinella, Córdoba, Argentina
Durante el período interictal, los pacientes con migraña se caracterizan por un procesamiento anormal de la información sensorial, pero esta anomalía funcional puede no ser suficiente para alterar el equilibrio fisiológico de la corteza a menos que vaya acompañada de mecanismos patológicos adicionales, como una reducción de las reservas energéticas. 6 Por lo tanto, un estudio comparó la captación de glucosa cerebral en reposo mediante tomografía por emisión de positrones (18fluorodesoxiglucosa-PET) y la activación de la corteza visual mediante potenciales evocados visuales (VEP), entre pacientes con migraña episódica sin aura en el período interictal y voluntarios sanos. 6 El área media bajo la curva de VEP fue mayor en pacientes con migraña en comparación con controles sanos. En la misma línea, los pacientes tenían una mayor relación entre la activación neuronal y la captación de glucosa en reposo en la corteza visual. 6 El análisis de mapeo paramétrico estadístico reveló que la señal cortical de FDG-PET en relación con el área de VEP bajo la curva se redujo significativamente en personas con migraña. Este estudio identificó un área de aumento de la relación entre activación neuronal y captación de glucosa en reposo en la corteza visual de pacientes con migraña entre ataques.6
Sesión Científica Plenaria 9
¿Tiene la evidencia del mundo real algún papel en la medicina para la cefalea?
Esta es una sesión para intentar crear perspectivas sobre cómo se recopilan datos del mundo real y se comparan esos datos con de los ensayos clínicos. Pero existen inclinaciones en la forma en que se están realizando estos esfuerzos. Esta sesión fue una forma dinámica de presentar diferentes perspectivas sobre la evidencia del mundo real en la medicina para la cefalea. Cuatro expertos participaron en este debate.
La visión de los editores – Pro
Paolo Martelletti, Editor en Jefe, The Journal of Headache and Pain
Dr. Matelleti citó la declaración de la European Medicines Agency: “La evidencia del mundo real (RWE) de estudios dirigidos por reguladores puede complementar la evidencia de otras fuentes, incluidos los ensayos clínicos. RWE puede respaldar las evaluaciones previas y posteriores a la aprobación de los comités científicos y grupos de trabajo de la EMA y de las autoridades nacionales competentes. Sin embargo, se necesitan más esfuerzos para anticipar mejor la necesidad de tales estudios y acelerar su inicio para garantizar que los reguladores tengan acceso a RWE de manera oportuna.”7
La visión de los editores – Contra
Amy Gelfand, Editora en Jefe, Headache, The Journal of the American Headache Society
Según la opinión de Dra. Amy Gelfand, existen 10 problemas comunes con la evidencia del mundo real en medicina para la cefalea:
- datos perdidos;
- calendario no estándar de evaluación de resultados;
- mecanismo no estándar para medir el resultado;
- falta de control de calidad en el registro de resultados;
- falta de grupo de control;
- pueden estar ocurriendo cointervenciones y no reportarse;
- no hay recopilación o atribución sistemática de efectos secundarios;
- el plan de análisis a menudo no se registra con antelación;
- clasificación errónea;
- medidas nulas o limitadas de cumplimiento del tratamiento.
La visión del clínico – Pro
Marta Torres-Ferrus, Vall d’Hebron University Hospital, Barcelona, España
La evidencia del mundo real (RWE) y los datos de ensayos controlados aleatorios (RCT) se consideran mutuamente complementarios. La investigación RCT, que se caracteriza por tener la mayor fiabilidad, y la investigación RWE, que refleja los aspectos clínicos reales, pueden tener una relación mutuamente complementaria. De hecho, una vez que esto se demuestre, los dos podrían constituir el método de investigación médico basado en evidencia más poderoso.8 (Tabla 1)
Tabla 1. RCT versus RWE.
| Variables | RCT | RWE |
| Objetivo | Eficacia | Efetividad |
| Configuración | Entorno experimental | Entorno del mundo real |
| Seguimiento | Diseñado | En la práctica real |
| Tratamiento | Patrón fijo | Patrón variable |
| Grupo de estudio | Homogéneo | Heterogéneo |
| Médico tratante | Investigador | Muchos médicos |
| Comparador | Placebo/intervenciones alternativas selectivas | Muchas intervenciones alternativas |
| Monitoreo de pacientes | Continuo, por protocolo | Cambiable |
La investigación RCT, a la que se le ha otorgado la mayor confiabilidad, y la investigación RWE, que se percibe como un reflejo del aspecto clínico real, comparten una relación mutuamente complementaria para convertirse en el recurso más poderoso en la medicina basada en evidencia.8
La visión del clínico – Contra
Dimos Mitsikostas, Universidad Nacional y Kapodistriana, Atenas, Grecia
Según la opinión de Dr. Dimos Mitsikostas, RWE no es la mejor investigación disponible porque los efectos del placebo (expresados como respuestas al placebo) no se evalúan. La respuesta al placebo son los resultados beneficiosos observados después de la administración de un placebo.9 Consiste en la historia natural de la condición médica investigada, la regresión de la condición médica a la media junto con aquellos cambios que se atribuyen exclusivamente a los mecanismos del placebo.9 Además, el efecto placebo se refiere a aquellos cambios beneficiosos para la salud particulares que se observan después de la administración o aplicación de un placebo, que se atribuyen exclusivamente a los mecanismos del placebo, como la expectativa, el condicionamiento y el aprendizaje observacional.9 Al final, Dr. Dimos Mitsikostas declaró que la evidencia del mundo real no tiene papel en la medicina para la cefalea.
